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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Remboursement pour cause d'inefficacité
La recourant propose des prestations de soins ambulatoires à la charge de l'AOS. Plusieurs assureurs-maladie, représentés par Santésuisse, ont intenté une action en remboursement pour traitement non économique. La recourante s'y est opposée.
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Limitation de l'admission des médecins exerçant en ambulatoire
Depuis le 1er juillet 2021, les cantons fixent le nombre maximal de médecins par spécialité selon les critères fédéraux. Le Tribunal fédéral a jugé que l'art. 55a LAMal est directement applicable sans nécessiter d'adaptation au droit cantonal, étant jugé suffisamment précis.
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Examen de l'économicité par Tarifsuisse
La recourante contestait la tâche confiée à Tarifsuisse SA, arguant qu'elle nécessite un service de médecin-conseil au sens de l'art. 57 LAMal. Le Tribunal a jugé que, pour classer des données anonymes, les auxiliaires médicaux de Tarifsuisse remplissent ce rôle comme les médecins-conseils.
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Pas de « doctor shopping » malgré le libre choix du médecin
Le Tribunal fédéral a suivi l'instance inférieure et est arrivé à la conclusion que le recours non coordonné aux prestations médicales auquel la recourante a eu recours jusqu'à présent (« doctor shopping ») devait être considéré comme une méthode de traitement inefficace et inappropriée.
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Assurance-maladie : premier point de contact en cas de doctor shopping
Les caisses maladie ont le droit d'instaurer un premier point de contact (« gatekeeper ») dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS) lorsque la
personne assurée a recours à des prestations médicales non coordonnées qui, sur la base d'évaluations faites par des experts, se révèlent dans l'ensemble comme étant un traitement inefficace, inapproprié et par conséquent non économique. Instaurer un « gatekeeper » est dans ce cas compatible avec le principe du libre choix du médecin et le système des prestations obligatoire.
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Il était contesté et devait être examiné si l'instance précédente avait violé le droit fédéral en annulant la baisse des prix du médicament Duodart décidée le 8 octobre 2021 pour le 1er décembre 2021 et en renvoyant l'affaire au requérant ou à l'OFSP pour qu'ils fixent à nouveau les prix publics.
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Prestations de l’assurance obligatoire des soins en cas de logement assisté
L'intimée est agréée en tant qu'organisation d'aide et de soins à domicile et fournit ses prestations aux résidents d'une institution pour personnes handicapées. Celle-ci ne dispose pas d'une structure de jour ou de nuit, ni d'une autorisation d'exploitation pour une institution de soins stationnaires. L'intimée a fourni des prestations à deux assurés résidant dans l'institution, conformément à l'art. 7, al. 2 OPAS. Dans ce contexte, il y a désaccord sur les questions de savoir sur quel tarif se base l'obligation de prestation de la recourante et si la rémunération doit être réduite pour des raisons de droit de coordination ou refusée en raison d'une violation de l'interdiction de l'abus de droit.
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Pas d’indemnités forfaitaires de dérangement pour les médecins exerçant dans des cabinets sans rendez-vous
Le Tribunal fédéral s'est prononcé contre les forfaits de dérangement pour les cabinets sans rendez-vous et les permanences, a rejeté le recours d'une telle pratique et a admis le droit de l'assurance-maladie de réclamer le remboursement.
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Rémunération des prestations de soins psychiatriques de base fournies par des proches
Les membres de la famille des assurés qui sont employés par une organisation (agréée) de soins et d'aide à domicile peuvent en principe fournir des mesures de soins de base généraux au sens de l'art. 7, al. 2, let. c, ch. 1 OPAS à la charge de l'AOS, même s'ils ne disposent pas d'une formation professionnelle en soins infirmiers. En revanche, les mesures d'examen et de traitement au sens de l'art. 7 al. 2 let. b OPAS (tout comme celles d'évaluation, de conseil et de coordination au sens de l'art. 7 al. 2 let. a OPAS) requièrent des aptitudes professionnelles correspondantes (consid. 2.3.2).
Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)
Assurance obligatoire des soins : changement de pratique concernant les frais de procédure dans les procédures à caractère économique
Le Tribunal fédéral devait juger si les sanctions prononcées à l’encontre d’un médecin sur la base de l’article 59 LAMal pour activité ne respectant pas les exigences relatives au caractère économique dans un cabinet médical étaient légales ou non. Il a rejeté le recours, mais a profité de l’occasion pour adapter sa jurisprudence relative aux dépens dans les procédures à caractère économique dans l’assurance obligatoire des soins.
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