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Remboursement pour cause d'inefficacité

Remboursement pour cause d'inefficacité

Remboursement pour cause d'inefficacité

Résumé : la recourant propose des prestations de soins ambulatoires à la charge de l'AOS. Plusieurs assureurs-maladie, représentés par Santésuisse, ont intenté une action en remboursement pour traitement non économique. La recourante s'y est opposée.

La méthode de screening constitue la « première étape » du contrôle du caractère économique et consiste en une analyse de régression en deux étapes qui permet de déterminer provisoirement l'indice des coûts par cas du cabinet contrôlé (consid. 5.4). La « deuxième étape » du contrôle du caractère économique est l'examen des cas individuels. Le fournisseur de prestations est tenu de collaborer. Dans la mesure où les particularités du cabinet ne sont pas évidentes et que les assureurs-maladie clarifient la situation de leur propre chef, il doit rendre vraisemblable sous quels aspects un examen au cas par cas est indiqué et dans quelle mesure l'anomalie des coûts identifiée dans le cadre du screening est imputable à des particularités du cabinet (consid. 5.5).

Le déroulement de la procédure jusqu'à présent a montré que l'examen au cas par cas a été transféré dans le processus arbitral, qui n'est pourtant pas...

iusnet DT-AS 17.02.2025

 

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