Résumé : les caisses maladie ont le droit d'instaurer un premier point de contact (« gatekeeper ») dans le cadre de l'assurance obligatoire des soins (AOS) lorsque la
personne assurée a recours à des prestations médicales non coordonnées qui, sur la base d'évaluations faites par des experts, se révèlent dans l'ensemble comme étant un traitement inefficace, inapproprié et par conséquent non économique. Instaurer un « gatekeeper » est dans ce cas compatible avec le principe du libre choix du médecin et le système des prestations obligatoire.

Une assurée a eu recours, principalement dans le domaine psychiatrique, à différentes prestations médicales non coordonnées entre elles (pratique dite du « doctor shopping »). Elle avait souscrit auprès de sa caisse-maladie le modèle d'assurance standard, avec libre choix entre les fournisseurs de prestations admis. En 2023, la caisse-maladie, se fondant sur une expertise psychiatrique de l'assurée, a rendu une décision relative à la prise en charge future des coûts dans le cadre de l'AOS. En 2023 également, le Tribunal des assurances argovien a décidé que la caisse-maladie ne devra prendre en charge plus que les coûts...