Assurance obligatoire des soins : changement de pratique concernant les frais de procédure dans les procédures à caractère économique

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Assurance obligatoire des soins : changement de pratique concernant les frais de procédure dans les procédures à caractère économique

Le Tribunal fédéral devait juger si les sanctions prononcées à l’encontre d’un médecin sur la base de l’article 59 LAMal pour activité ne respectant pas les exigences relatives au caractère économique dans un cabinet médical étaient légales ou non. Il a rejeté le recours, mais a profité de l’occasion pour adapter sa jurisprudence relative aux dépens dans les procédures à caractère économique dans l’assurance obligatoire des soins.

Détermination du tribunal arbitral compétent

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Détermination du tribunal arbitral compétent

Le tribunal arbitral compétent est celui du canton dans lequel un médecin exerce son activité principale.

Interprétation arbitraire par le tribunal des assurances du canton d’Argovie

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Interprétation arbitraire par le tribunal des assurances du canton d’Argovie

Le litige portait sur la question de savoir quand commençait à courir le délai de 30 jours à attendre avant que la personne en retard soit inscrite sur la liste noire des mauvais payeurs LAMal. Le Tribunal fédéral a qualifié d’arbitraire l’interprétation de l’instance inférieure selon laquelle il fallait se baser sur la notification du commandement de payer, raison pour laquelle le recours a été admis.

Flux de données concernant la santé dans une structure de holding (domaine des assurances)

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Flux de données concernant la santé dans une structure de holding (domaine des assurances)

Dans la structure de holding d’une assurance qui propose différentes assurances selon la LCA et la LAMal, le flux de donnée entre les deux types d’assurances est en principe interrompu. La levée du secret professionnel pour toutes les « assurances membres du Groupe Mutuel » concerne les cas où il y a une suspicion de refus de dénoncer ou de fraude.

Pour le calcul de la perte de gain, le revenu déterminant est celui qui est effectivement versé

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Pour le calcul de la perte de gain, le revenu déterminant est celui qui est effectivement versé

La perte de gain d’un indépendant ne peut pas être assimilée à une baisse du chiffre d’affaires, même si celle-ci entraîne souvent une baisse du bénéfice et donc une perte de gain.

Des médicaments identiques contiennent la même substance active et possèdent une forme galénique identique. Peu importe que leurs noms et indications soient différentes

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Des médicaments identiques contiennent la même substance active et possèdent une forme galénique identique. Peu importe que leurs noms et indications soient différentes

Un produit de référence étranger peut correspondre à la définition qui en est faite à l’art. 64a al. 1 OPAS, même s’il n’est pas enregistré comme médicament en tant que tel.

Règles SwissDRG et droit transitoire

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Règles SwissDRG et droit transitoire

Le canton de Zurich s’opposait à la clinique A sur la question de la prise en charge des personnes entrées à l’hôpital avant l’entrée en vigueur des régies SwissDRG et sorties après leur entrée en vigueur.

Le TF précise ce qu’il faut comprendre par “même gamme de médicament“

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Le TF précise ce qu’il faut comprendre par “même gamme de médicament“

La comparaison du caractère économique de plusieurs médicaments est effectuée sur la base du plus petit conditionnement et du plus petit dosage, à moins que ceux-ci ne permettent pas une comparaison adéquate, notamment en raison des différences de dosage au début et à la fin du traitement ou des différences de taille des conditionnements. Rien ne permet d’interdire la comparaison entre des comprimés filmés et des gélules.

La marge d'appréciation de l'OFSP concernant la comparaison thérapeutique transversale reste importante

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

La marge d'appréciation de l'OFSP concernant la comparaison thérapeutique transversale reste importante

Le Tribunal fédéral examine la légalité de l’exercice du pouvoir d’appréciation de l’OFSP en matière de comparaison thérapeutique transversale.

Nullité partielle d’un contrat d’assurance d’une indemnité journalière en cas de maladie

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Assurance maladie – Indemnités journalières de maladie (LAMal)

Nullité partielle d’un contrat d’assurance d’une indemnité journalière en cas de maladie

Le Tribunal fédéral devait décider si l’instance précédente avait eu raison de confirmer la nullité partielle d’un contrat d’assurance d’une indemnité journalière en cas de maladie au motif que l’assuré était déjà en incapacité de travail de 20% lorsqu’il a commencé à travailler.